วนลูปไม่จบไม่สิ้นสำหรับมายาคติที่ว่า นโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า(บัตรทอง / 30 บาทรักษาทุกโรค) เป็นนโยบายที่สร้างภาระให้กับบุคลากรทางแพทย์ และสร้างปัญหาทางการเงินให้กับประเทศ แต่มารอบนี้หนักไปถึงขั้นว่า นายแพทย์ ผู้เคยเข้าประกวดเวทีร้องเพลงชื่อดังในรายการทีวี ระบุผ่านเฟซบุ๊กในเชิงให้กำลังใจเชิงสั่งสอนเพื่อนนักร้อง นักแสดงจากเวทีเดียวกัน ที่อุทิศตนยอมเหนื่อยกับการว่ายน้ำข้ามโขงเพื่อรับเงินบริจาคเพื่อซื้ออุปกรณ์ทางการแพทย์ให้กับโรงพยาบาล พร้อมกับแสดงความเห็นอย่างหนักแน่นว่า การมีนโยบายซึ่งเป็นรากฐานหนึ่งของความเป็นรัฐสวัสดิการ กำลังทำให้คนไทยปล่อยปละละเลยไม่สนใจดูแลสุขภาพตัวเอง เพราะเชื่อว่ารัฐให้การรักษาฟรี ต่อให้มีการบริจาคเงินมากเท่าใดก็ไม่อาจทำให้หมอ และพยาบาลหายเหนื่อยได้

วอยซ์ ชวน นิมิตร์ เทียนอุดม กรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ คุยให้ชัดอีกครั้งถึงสภาพจริงของการมีนโยบายฐานรากสวัสดิการแห่งรัฐ ซึ่งดำรงอยู่มานานถึง 20 ปี 

การมีนโยบายหลักประกันสุขภาพทำให้คนไม่ดูแลสุขภาพตัวเอง ถือเป็นการมองที่แปลก และเป็นเรื่องที่ไม่ได้มีความเกี่ยวข้องกัน ในมุมมองของนิมิตร์เห็นว่า หลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้น ตั้งอยู่บนฐานคิดของความเป็นรัฐสวัสดิการ

เขาย้ำว่า ภาวะความเจ็บป่วยของคนมีหลายเหตุปัจจัย ที่ผ่านมามีข้อมูลที่พิสูจน์ออกมาชัดว่า ประชาชนจะเข้ามาใช้บริการด้านสุขภาพก็ต่อเมื่อมีความจำเป็น หากดูจากสถิติการเข้ารักษาของประชาชนจะพบว่า โดยเฉลี่ยแล้วประชาชนที่อยู่ในพื้นที่ต่างจังหวัดจะเข้ารับการรักษาปีละประมาณ 2-3 ครั้งเท่านั้น ขณะที่คนในกรุงเทพมีค่าเฉลี่ยอยู่ที่ 1-2 ครั้งต่อปี ฉะนั้นตัวเลขนี้ยืนยันได้ว่าประชาชนเข้ารับการรักษาตามความจำเป็นของภาวะสุขภาพ 

“ลองคิดดูว่าหลักประกันสุขภาพที่ครอบคลุมคนประมาณ 48 ล้านคน ถ้าคำกล่าวที่ว่าพอมีหลักประกันสุขภาพแล้วทำให้คนส่วนใหญ่ไม่รักษาสุขภาพ เพราะคนคิดว่ารักษาฟรี ถ้าเป็นอย่างนั้นจริง ตัวเลขค่าเฉลี่ยคงไม่เป็นแบบนี้”

นิมิตร์ ย้ำว่าหากเทียบตัวเลขการเข้ารับการรักษาของประชาชนก่อนและหลังมีหลักประกันสุขภาพ ก็ยังไม่พบว่ามีการเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ แม้ในช่วงแรกสังคมจะมีความกังวลว่า ประชาชนจะแห่กันไปรักษาจนระบบล่ม แต่ที่ผ่านมาก็ไม่ได้เป็นไปตามความกังวลนั้น อย่างไรก็ตามในช่วงปี 2545-2548 อาจจะมีการเข้ามาใช้บริการเยอะ เพราะถือเป็นช่วงที่คนอยากมาทดลองระบบ แต่หลังจากนั้นอัตราเข้าใช้บริการมีความคงที่ และมีความสมเหตุสมผล 

“หากจะคิดอย่างนั้น จริงๆ ทำไมไม่มองละว่า ช้าราชการ มีสวัสดิการรักษาฟรีมาก่อนใครในประเทศนี้ แล้วทำไมเราไม่คิดว่าข้าราชการไม่รักษาสุขภาพบ้าง เพราะเอาเข้าจริงแล้วมันก็ไม่ได้เป็นอย่างนั้น และการเข้าใช้บริการของข้าราชการมันก็เป็นไปตามเหตุและผลของสภาวะสุขภาพ”

มีหรือไม่มีหลักประกันสุขภาพ ค่าตอบแทนหมอ พยาบาล ก็ยังเหมือนเดิม 

ส่วนความเชื่อท่ีว่าตั้งแต่มีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเกิดขึ้นมา ทำให้หมอ พยาบาล บุคลากรทางการแพทย์ได้รับค่าตอบแทนที่ต่ำนั้น นิมิตร์ เห็นว่า บุคลากรทางแพทย์ทุกคนยังคงได้รับค่าตอบแทนในลักษณะเดิม และระบบหลักประกันสุขภาพฯ เองก็ได้รวมเงินเดือนของบุคลากรทางการแพทย์เอาไว้ด้วย รวมทั้งเบี้ยเลี้ยง ค่าเข้าเวรต่างๆ จากเดิมที่เคยตั้งงบประมาณไว้ที่กระทรวงสาธารณสุข แต่เมื่อมีหลักประกันสุขภาพฯ เกิดขึ้นก็มีการนำงบส่วนนี้เข้ามาคิดรวมอยู่ในค่าเหมาจ่ายรายหัวด้วย

“ถึงจะมีระบบประกันสุขภาพหรือไม่ก็ตาม ค่าตอบแทนบุคลากรทางการเแพทย์ก็เป็นสิ่งที่รัฐต้องจ่ายอยู่แล้ว เพราะนี่คือเงินเดือนข้าราชการ จะมีหรือไม่มีคุณก็ต้องจ่ายเท่าเดิม และงบก้อนนี้มีการปรับขึ้นทุกปี เพราะข้าราชการมีการปรับขึ้นเงินเดือนทุกปี ไม่ได้ขึ้นอยู่กับการที่มีผู้ป่วยมากน้อย สิ่งนี้เป็นไปตามระบบการจ้างงานของรัฐอยู่แล้ว”

เมื่อถามว่าค่าตอบแทนต่างๆ ที่บุคลากรทางการแพทย์ได้รับมีความสมเหตุสมผลหรือไม่ นิมิตร์ เห็นว่ากรณีนี้เป็นไปตามการจ่ายค่าตอบแทนของระบบราชการ นอกจากนี้ในกรณีที่เป็นการรักษาโรคที่มีความยาก ง่าย แตกต่างกันในการรักษาพยาบาลนั้น ระบบประกันสุขภาพก็ได้ออกแบบให้มีการใช้งบประมาณอีกส่วนหนึ่งที่ไม่ได้คิดอยู่ในงบเหมาจ่ายรายหัวไว้ โดยสถานพยาบาลสร้างเบิกจ่ายงบประมาณในส่วนนี้เพื่อดูแลรักษาผู้ป่วยได้ตามเกณฑ์ที่กำหนดไว้ โดยระบบนี้เรียกว่า ‘อัตราการจ่ายรักษาโรคร่วม’ ฉะนั้นหน่วยบริการ หรือสถานพยาบาลจะได้ค่ารักษาพยาบาลตามภาวะการรักษาจริง อย่างเป็นธรรม

อย่างไรก็ตามเงินในส่วนนี้ไม่ได้เข้าสู่กระเป๋าเงินของหมอ หรือพยาบาลผู้ให้การรักษาดูแลโดยตรง แต่เงินจะไปกองอยู่ที่กองกลางของโรงพยาบาล ซึ่งก็ขึ้นอยู่กับผู้อำนวยการโรงพยาบาลว่า จะนำเงินในส่วนนี้ไปจัดสรรอย่างไร เช่น ใช้สร้างสวัสดิการให้กับบุคลากร จัดสรรเป็นค่าเข้าเวร หรืออื่นๆ ซึ่งนี่เป็นอำนาจหน้าที่ของผู้อำนวยการโรงพยาบาล หรือคณะกรรมการโรงพยาบาล เพราะระบบหลักประสุขภาพฯ ได้จ่ายเงินในส่วนนี้ครอบคลุมไปแล้ว 

ภาระงานที่หนัก เกิดจากความไม่ได้สัดส่วนระหว่างจำนวนประชากรกับบุคลากรทางการแพทย์

ส่วนกรณีที่มีการเปิดประเด็นถึงภาระงานที่หนักหนาสาหัสของบุคลากรทางการแพทย์นั้น ในมุมมองของนิมิตร์เห็นว่า ส่วนหนึ่งมาจากความไม่ได้สัดส่วนของจำนวนบุคลากร กับจำนวนประชากรในพื้นที่ โดยหลักคิดของการจ่ายงบประมาณให้กับสถานพยาบาลของระบบหลักประกันสุขภาพนั้น คิดอยู่บนฐานของจำนวนประชากรที่หน่วยบริการนั้นตัวดูแล หากเป็นหน่วยบริการที่มีจำนวนประชากรมากก็จะได้รับงบประมาณมาก เพื่อที่จะให้หน่วยบริการสามารถจัดสรรบุคลากรตามความจำเป็น 

แต่ในช่วงที่เริ่มต้นหลักประกันสุขภาพนั้น ทุกอย่างไม่ได้เริ่มต้นด้วยการเซ็ตซีโร เพราะเรามีหน่วยบริการ มีบุคลากรประจำหน่วยอยู่ก่อนหน้านั้น และแต่เดิมการบรรจุบุคลากรทางแพทย์นั้นก็ไม่ได้ยึดโยงกับจำนวนสัดส่วนประชากรเป็นหลัก 

“โรงพยาบาลที่อยู่ใกล้เมืองใกล้ความเจริญ ใครๆ ก็อยากไปอยู่ ทีนี้ก็ขึ้นอยู่กับความสามารถแล้วว่าจะสามารถสอบบรรจุได้หรือไม่ หรือรู้จักใครเป็นพิเศษ สามารถวิ่งเต้นได้หรือไม่ จึงทำให้พบว่าโรงพยาบาลที่อยู่ใกล้เมืองหรือใกล้ความเจริญมักมีจำนวนเจ้าหน้าที่ที่ไม่สอดคล้องกับจำนวนประชากร โดยจะพบว่ามีเจ้าหน้าที่เกินความจำเป็น และเมื่อเป็นเช่นนี้ ระบบในการโยกย้ายบุคลากรก็ไม่สามารถทำได้โดยง่าย”

ปัญหาบุคลากรไม่เพียงพอจึงเป็นสิ่งที่มีอยู่มาแต่เดิม แต่สำหรับบางโรงพยาบาลที่มีวิธีบริหารจัดการดีก็จะยอมลงทุนจ้างบุคลากรเพิ่มเพื่อรักษาผลประโยชน์ของประชาชน และแบ่งเบาภาระงานของบุคลากรภายในทั้งหมด 

20 ปีหลักประกันสุขภาพดันบาร์สูง ตัดข้อยกเว้นการคุ้มครองหลายประการ

นิมิตร์กล่าวต่อว่า ระบบหลักประกันสุขภาพในยุคแรกนั้นยังมีช่องโหว่อยู่หลายจุดที่ยังไม่ครอบคลุมการรักษาพยาบาลในหลายกรณี โดยมีการเขียนเป็นข้อยกเว้นของการรักษาไว้ แต่เมื่อมีการใช้ระบบนี้ต่อเนื่องมาเรื่อยๆ ก็มีการพัฒนาให้มีการครอบคลุมมากยิ่งขึ้น เขายกตัวอย่างที่เห็นได้อย่างชัดเจน เช่นกรณีการไม่จ่ายยาต้านเชื้อไวรัส HIV ให้กับผู้ติดเชื้อ ปัจจุบันนี้ก็มีการจ่ายยาต้านไวรัสมาหลายปีแล้ว หรือกรณีการฟอกไต สำหรับผู้ป่วยโรคไต แต่เดิมกำหนดให้มีการการร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลปัจจุบันนี้ก็ได้ครอบคลุมการรักษาในจุดนี้นานแล้วเช่นกัน 

ขณะที่ในปัจจุบันเริ่มมีการศึกษากันถึงเรื่องการผ่าตัดเปลี่ยนเพศ เพราะเริ่มมีแนวคิดที่ว่า การเปลี่ยนเพศนั้นไม่ได้เป็นการทำไปเพื่อความสวยความงาม เพราะสิ่งนี้อาจจะถือได้ว่าเป็นความเจ็บป่วยที่กระทบต่อสภาพจิตใจของผู้ที่มีเพศสภาวะไม่ตรงกับเพศวิถี โดยเรื่องนี้กำลังเป็นเรื่องที่มีการศึกษาพิจารณา รวมถึงเรื่องการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ซึ่งแต่เดิมมีค่าใช้จ่ายที่แพงมาก แต่ปัจจุบันมีวิวัฒนาการที่ทำใ้ห้ใช้ค่าใช้จ่ายที่ต่ำลง หากการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะทำให้คุณภาพชีวิตของประชาชนดีขึ้นก็ถือเป็นเรื่องที่น่าพิจารณาด้วยเช่นกัน อย่างไรก็ตาม สำหรับกรณีเด็กแรกเกิดที่มีความพิการทางการได้ยิน ตอนนี้ระบบกำหนดไว้ว่า หากมีการตรวจพบในขวบปีแรกจะสามารถใช้สิทธิผ่าตัดใส่อวัยวะหูเทียมเข้าไปได้เลย ซึ่งถือเป็นเรื่องที่คุ้มค่าในหารดูแลคุณภาพชีวิตของประชาชน และเป็นการใช้งบประมาณอย่างสมเหตุสมผล 

นิมิตร์ กล่าวต่อไปว่า งบประมาณของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า มีอัตราการเพิ่มขึ้นทุกปี แต่เป็นการเพิ่มตามความจำเป็น และมาจากการทำการบ้าน ศึกษาร่วมกันของทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้อง ซึ่งภาครัฐเองก็เห็นถึงความจำเป็นในส่วนนี้จึงไม่มีการตัดลดงบประมาณจนเกิดปัญหา และหากหักลบงบประมาณที่เป็นเงินเดือนของบุคลากรทางการแพทย์ออกไปแล้วก็พบว่า งบประมาณที่เพิ่มขึ้นนั้นไม่ได้เป็นการเพิ่มที่เกินกว่าเหตุ โดยปัจจุบันมีการคุมค่าใช้จ่ายในส่วนนี้อยู่ตามสัดส่วนรายจ่ายของรัฐในด้านสุขภาพที่ไม่ควรเกิน 15-16 เปอร์เซ็นต์ ตอนนี้มีการใช้งบอยู่ที่ 12 เปอร์เซ็นต์เท่านั้น ท่ามกลางการเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุของประเทศไทย โดยมีจำนวนผู้สูงอายุที่อยู่ภายใต้สิทธิหลักประกันสุขภาพประมาณ 12 ล้านคน 

ทั้งนี้เมื่อวันที่ 31 ส.ค. วราภรณ์ สุวรรณเวลา ผู้ช่วยเลขาสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ระบุว่าสำหรับสิทธิประโยชน์ภายใต้บัตรทอง กฎหมายจะกำหนดพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 มาตรา 3 โดยกำหนดคำว่า "ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข" มีดังนี้ 

1. ค่าบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค 2. ค่าตรวจและรับฝากครรภ์  3. ค่าตรวจวินิจฉัยโรค 4. ค่าบำบัดและการบริการทางการแพทย์ 5. ค่ายาเวชภัณฑ์อวัยวะเทียมและอุปกรณ์ทางการแพทย์ 6. ค่าทำคลอด 7. ค่ากินอยู่ในหน่วยบริการ 8. ค่าบริบาลทารกแรกเกิด 9. ค่ารถพยาบาลหรือ ค่าพาหนะรับส่งผู้ป่วย 10. ค่าพาหนะรับส่งผู้ทุพพลภาพ 11. ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพร่างกายและจิตใจ 12. ค่าใช้จ่ายอื่นที่จำเป็นเพื่อการบริการสาธารณสุขตามที่คณะกรรมการกำหนด โดยสรุปก็คือว่าสิทธิบัตรทองนั้นควบคุมตั้งแต่เกิดจนตายนั่นเอง

นอกจากนี้สิ่งที่เพิ่มเข้ามา หลังจากราชกิจจานุเบกษาประกาศ เมื่อวันที่ 7 มิ.ย. 2565 เรื่องประเภทและขอบเขตของบริการษาสุขภาพ พ.ศ. 2564 ซึ่งเป็นปรับปรุงประกาศโดยจะมีเพิ่มเข้ามา อย่างเช่น 1. บริการสาธารณสุขด้านการแพทย์แผนไทย และการแพทย์ทางเลือกตามกฎหมายว่าด้วยการประกอบโรคศิลปะ 2. บำบัดรักษาฟื้นฟูผู้ติดยาและสารเสพติดยกเว้นการดำเนินการตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติดที่มีกำหนดเกี่ยวกับการให้บริการบำบัดรักษาและฟื้นฟูผู้ติดยาเสพติด 

ล่าสุดในปี 2565 ที่เพิ่มบริการเข้ามา อาทิเช่น การตรวจมะเร็งช่องปาก การตรวจคัดกรองทาลัสสิเมียในคู่ของหญิงตั้งครรภ์  การบริการผ้าอ้อมสำหรับผู้ใหญ่ที่ติดบ้านติดเตียง การตรวจคัดกรองการได้ยินในทารกแรกเกิด เป็นต้น

ส่วนสิ่งที่ไม่ครอบคลุม เบิกไม่ได้คือ 1. เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์  2. การตรวจวินิจฉัย และการรักษาที่เกินความจำเป็นจากข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ 3. การรักษาที่อยู่ระหว่างการค้นคว้าทดลอง 4. การปลูกถ่ายอวัยวะ ที่ไม่ปรากฎตามบัญชีแนบท้าย 5. การบริการทางการแพทย์อื่น ตามที่บอร์ด สปสช. กำหนด

สำหรับสิทธิประโยชน์บัตรทองที่แตกต่างจากสิทธิประโยชน์ฉบับเดิม ตรงที่ไม่ครอบคลุมสิทธิประโยชน์รักษาภาวะมีบุตรยากและการผสมเทียม แต่ขยายครอบคลุมในการรักษาโรคที่ต้องใช้ระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาลประเภทผู้ป่วยใน โดยไม่มีกำหนดเวลา ว่าต้องเกินกว่า 180 วันอีกแล้ว 

จุดอ่อนระบบประกันสุขภาพ: ไทยมีสามระบบรัฐยังจ่ายรายหัวไม่เท่ากัน ขรก. ได้มากสุด 1.3 หมื่นต่อหัว

เมื่อถามต่อไปถึงจุดอ่อนของระบบประกันสุขภาพ นิมิตร์เห็นว่า ความเหลื่อมล้ำระหว่างกองทุนหลักประกันสุภาพของไทยซึ่งมีอยู่ 3 ระบบ นั้นยังคงเป็นปัญหาที่มีมานาน โดยในส่วนของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้นรัฐอุดหนุนเงินเหมาจ่ายรายหัวอยู่ประมาณ 3,900 บาทต่อหัว ขณะที่กองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการรัฐอุดหนุนเหมาจ่ายรายหัวอยู่ที่ประมาณ 13,000-14,000 บาทต่อหัว ส่วนกองทุนประกันสังคมลูกจ้างยังคงเป็นผู้ร่วมจ่ายอยู่ด้วย 

“การที่ยังมีการจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพที่แตกต่างกันนี้ เป็นจุดอ่อนที่ทำให้เกิดความเหลื่อมล้ำ หากจะให้ดีมันควรมีระบบในการบริหารร่วม โดยนำเงินทั้งหมดมาบริหารร่วมกัน ซึ่งอาจจะทำให้เราสามารถบริหารจัดการระบบประกันสุขภาพได้อย่างมีประสิทธิภาพมากกว่า”